Oogheelkunig onderzoek

Het oogheelkundig onderzoek bij de oogarts

We beschrijven hier de volgende onderzoeken:

De gezichtsscherpte-bepaling
Het onderzoek met de spleetlamp
Het onderzoek met de oogspiegel

Aanvullende onderzoeken:

Gezichtsveldonderzoek
Donkeradaptie
ERG: Elektro-Retino-Grafie

De gezichtsscherpte-bepaling
Dit gebeurt meestal met een letterkaart. Hierop staan letters van verschillende grootte. De patiënt moet de letters op een afstand van 6 meter lezen. Met een normale gezichtsscherpte zullen letters met een bepaalde grootte gelezen moeten kunnen worden (gezichtsscherpte is dan 1.0). Neemt de gezichtsscherpte af dan zullen alleen grotere letters nog gelezen kunnen worden. Een gezichtsscherpte van 1/10 wil zeggen dat de patiënt alleen letters kan lezen die 10x groter zijn dan de normaal op een afstand van 6 meter te lezen letters. Neemt de gezichtsscherpte verder af dan kan men vingers laten tellen. Een normaal ziende kan dit op 60 meter afstand. Lukt iemand dit op een afstand van 4 meter dan is de gezichtsscherpte 4/60.

Gaat dat ook niet meer dan worden handbewegingen gebruikt, normaal herkenbaar op 300 meter afstand. Ziet een patiënt dit op een afstand van 2 meter dan wordt de gezichtsscherpte aangegeven met 2/300. Uiteraard zorgt de oogarts ervoor dat de slechtere gezichtsscherpte niet berust op fouten in het lenzenstelsel van het oog. Deze kunnen gecorrigeerd worden met brillenglazen.

Het onderzoek met de spleetlamp
Met de spleetlamp kan de oogarts zeer nauwkeurig naar het oog van de patiënt kijken. Het oog van de patiënt mag voor dit onderzoek niet te veel bewegen. Om dit te bereiken wordt de patiënt gevraagd het hoofd op een beugel te plaatsen met de kin op een steuntje en het voorhoofd tegen een band. De ogen van de patiënt zijn daarmee precies in die positie geplaatst waarin ze onderzocht kunnen worden. Door een microscoop kijkt de oogarts dan naar het oog van de patiënt wat verlicht wordt door een heel smalle bundel licht. De smalle bundel licht is afkomstig uit een spleetvormige lichtbron, vandaar de naam van dit instrument. De vergroting van het beeld door de microscoop en de speciale manier van belichten, maken het de oogarts mogelijk het hoornvlies, de iris en de lens goed te bekijken. Afwijkingen, zoals troebelingen van de lens, worden zo goed zichtbaar.

Het onderzoek met de oogspiegel
Met de oogspiegel is de oogarts in staat het netvlies van het oog te bekijken door de pupil van de patiënt. Om zoveel mogelijk te kunnen bekijken is het vaak noodzakelijk de pupil zo groot mogelijk te maken en te houden. Speciale druppels beïnvloeden de iris zodanig, dat de pupil groot wordt en voorkomen het kleiner worden van de pupil, ondanks het felle lichtje van de oogarts. Dat felle licht is afkomstig van een lampje in het handvat van de oogspiegel en wordt via een spiegeltje in het oog van de patiënt geworpen. Aan dit spiegeltje dankt het instrument zijn naam. De druppels beïnvloeden niet alleen de pupilgrootte, maar ook het spiertje dat de brekingskracht van de lens varieert. Uitschakeling hiervan maakt lezen enige tijd moeilijk tot onmogelijk. Met de oogspiegel ziet de oogarts de papil. Normaal gesproken heeft de papil een geelrode kleur. Uitval van staafjes en kegeltjes gaat samen met een verandering van de zenuwvezels van de uitgevallen cellen en is zichtbaar als een verandering in kleur van de papil. Eerst wordt de papil bleker en in extreme gevallen wasbleek. Vanuit de papil waaieren de bloedvaten uit over het netvlies. Soms zijn de bloedvaten nauwer d an normaal. Tevens kijkt de oogarts naar het netvlies. Door het oog van de patiënt naar alle kanten te laten kijken kan het gehele netvlies door de grote pupil heen in beeld gebracht worden. De karakteristieke pigmentophopingen, waaraan Retinitis Pigmentosa zijn naam ontleent, komen hiermee in beeld. De pigmentaties vormen zwartbruine grillige figuren, vaak met kraaienpootjes of beenbalkjes vergeleken.

In veel gevallen kan de oogarts op grond van het netvliesbeeld de uiteindelijke diagnose met een redelijke zekerheid stellen. Toch zal aanvullend onderzoek in de meeste gevallen een noodzaak zijn. Enerzijds om de diagnose nader te preciseren, anderzijds om het stadium van het ziekteproces vast te leggen en door herhaling van dit onderzoek een idee te krijgen over het te verwachten verdere beloop van de aandoening.

Aanvullende onderzoeken:
Het aanvullend onderzoek zal over het algemeen niet zomaar in de onderzoeksruimte van een oogarts afgehandeld kunnen worden. Voor dit onderzoek is speciale apparatuur nodig en deze apparaten zijn te kostbaar voor een enkele oogarts. Ze zijn wel te vinden in de grotere ziekenhuizen. Meestal zal dit onderzoek dan ook daar plaatsvinden.
Het aanvullend onderzoek valt in twee categorieën uiteen: een deel van het onderzoek test de functies van het visuele systeem; een ander deel meet de elektrische veranderingen die ontstaan in het visuele systeem ten gevolge van verschillende lichtprikkels.

Functie-testen van het visuele systeem

Gezichtsveldonderzoek
Het gezichtsveld is zoals reeds gezegd dat deel van onze omgeving dat we kunnen waarnemen zonder onze ogen of ons hoofd te bewegen. Als het gezichtsveld getest wordt, zal het hoofd van de patiënt op een steun geplaatst worden, vergelijkbaar met de steun bij het onderzoek met de spleetlamp, om hoofdbewegingen te voorkomen. Tevens zal de patiënt gevraagd worden om te kijken naar een voorwerp of lichtje dat zich recht voor hem/haar bevindt, om zo het oog stil te houden. Vervolgens wordt een testlichtje vertoond. De onderzochte persoon geeft aan of hij/zij het testlichtje wel of niet ziet. Het waarnemen van het testlichtje hangt zowel af van de grootte van het lichtje en de lichtsterkte van het lichtje als van de functie van het netvlies. Valt een deel van het netvlies uit, dan zal het lichtje door dit uitgevallen deel niet waargenomen worden. Er is dan sprake van uitval van het gezichtsveld. Soms functioneert het netvlies minder goed dan normaal. Een klein, zwak testlichtje wordt dan niet meer waargenomen, maar een groter, lichtsterker lichtje nog wel. Dan is er sprake van een verminderde gevoeligheid van het netvlies. Voor het bepalen van deze functie van het netvlies is een speciaal apparaat ontwikkeld. Voor de hoofdsteun bevindt zich een grote halve bol, met de holle binnenkant gekeerd naar de hoofdsteun. In het midden van de bol zit een punt waarnaar gekeken moet worden. Steeds worden de ogen apart getest. Het testlichtje verschijnt nu ergens op de binnenzijde van de bol. De onderzochte persoon zegt zodra het lichtje waargenomen wordt "ja" (of drukt op een knopje). Met verschillende testlichtjes over de totale binnenkant van de bol wordt zo het gehele netvlies getest en kan uitval of vermindering van de netvliesfunctie in kaart gebracht worden.

Donkeradaptie
De donkeradaptatie is een maat voor de snelheid waarmee het netvlies zich aan de verschillende lichtsterktes in de omgeving kan aanpassen. Iedereen weet dat als je vanuit een helder verlichte ruimte een donkere kamer binnenstapt, je eerst helemaal niets ziet. Langzaam maar zeker zullen de voorwerpen in die donkere kamer echter duidelijker worden. De tijd die het het oog kost om deze aanpassing te volbrengen én de kleinste hoeveelheid licht die men in het donker nog net kan waarnemen worden gemeten bij de donkeradaptatietest. Het onderzoek vindt plaats met behulp van een soortgelijke bol als bij het gezichtsveldonderzoek. Ook nu wordt elk oog weer apart getest. Het hoofd wordt op de hoofdsteun geplaatst en men kijkt continue naar een klein lichtje in het midden van de bol. Eerst is het inwendige van de bol fel verlicht, vervolgens wordt het licht in de bol uitgedaan (op het centrale lichtje waarnaar gekeken moet worden na). Men stapt als het ware een donkere kamer binnen. Nu wordt een testlichtje aangeboden, iets naast het centrale lichtje. Opnieuw moet nu aangegeven worden of men het lichtje wel of niet waarneemt. Vlak nadat het licht uitgaat is een nogal fel lichtje nodig om waargenomen te worden. Naarmate het langer donker is geweest, zal men een zwakker lichtje al kunnen zien. Het oog past zich dan aan het donker aan. Het testlichtje wordt steeds lichtzwakker toch nog waargenomen, totdat de grens is bereikt van de gevoeligheid van dat deel van het netvlies dat onderzocht wordt. Zoals eerder beschreven is de waarneming in het donker afhankelijk van het goed functioneren van de staafjes. Bij de patiënten met een retinale dystrofie die de staafjes aantast, zal deze donkeradaptatietest dan ook gestoord zijn. Zowel de snelheid waarmee de aanpassing aan het donker plaatsvindt, als de uiteindelijke bereikte grenswaarde is afwijkend. De aanpassing loopt veel langzamer en de lichtsterkte van het testlichtje dat uiteindelijk nog net waargenomen kan worden ligt hoger d.w.z. het geteste deel van het netvlies is minder gevoelig. Patiënten met een gestoorde donkeradaptatietest hebben meestal nachtblindheid als klacht.

Elektrische veranderingen onder invloed van licht
ERG: Elektro-Retino-Grafie
ERG is een afkorting van Elektro-Retino-Grafie. Het gaat hierbij om een op papier uitgeschreven weergave van elektrische stroompjes die in het netvlies ontstaan en het netvlies doorlopen onder invloed van een lichtprikkel. Zoals het bij een EEG, een Elektro-Encephalo-Grafie, mogelijk is elektrische stroompjes die in de hersenen verlopen te meten aan de hoofdhuid, zo is het eveneens mogelijk elektrische stroompjes die in het oog verlopen te meten aan de buitenkant van het oog. Dit gebeurt met behulp van elektrodes. Zo'n elektrode is meestal een soort grote contactlens. Na verdoving van het hoornvlies met een oogdruppeltje wordt deze contactlens op het oog geplaatst. De contactlens is doorzichtig en door een snoertje verbonden met het ERG-apparaat. Nu kunnen er lichtprikkels aangeboden worden. Dat kan met een lamp of met een TV-scherm waar een patiënt naar moet kijken. De lichtprikkels variëren in vorm, lichtsterkte en in de snelheid waarin opeenvolgende lichtprikkels aangeboden worden. Soms varieert men ook de kleur van de lichtprikkel. Voordat de echte meting begint laat men de patiënt eerst enige tijd in het donker zitten. In het duister komt het netvlies helemaal tot rust. In een tot rust gekomen netvlies zal een lichtprikkel grotere stroompjes veroorzaken en dat is nodig ook, want het gaat om zeer kleine elektrische signalen uit het oog, die zeer moeilijk te registreren zijn. Door dezelfde lichtprikkel een aantal malen achter elkaar aan te bieden en de resultaten bij elkaar op te tellen met behulp van een computer, is het ERG-apparaat in staat de elektrische stroompjes nauwkeurig weer te geven. Uitval van voornamelijk kegeltjes en uitval van voornamelijk staafjes geven ieder een eigen karakteristiek veranderde ERG-registratie. Op die manier levert het ERG een belangrijke bijdrage aan het onderzoek van retinale dystrofie patiënten. De grote gevoeligheid van het onderzoek maakt het al mogelijk om veranderingen te constateren in een stadium van het ziekteproces waarin er nog niets afwijkends is waar te nemen aan de ogen van een patiënt. Zelfs in een stadium waarin er nog helemaal geen klachten bestaan! Door het verschil in ERG-registratie bij uitval van kegeltjes of staafjes is het mogelijk verschillende typen retinale dystrofie van elkaar te onderscheiden.