Retinitis Pigmentosa

Algemeen
Retinitis pigmentosa (RP) is een verzamelnaam van een groep van erfelijke aandoeningen van het netvlies. Retinitis betekent letterlijk: ontsteking van het netvlies. Dit is eigenlijk een onjuiste benaming, want er is geen sprake van een ontsteking. Pigmentosa geeft aan dat er pigmentophopingen gezien worden in het netvlies. Bij RP gaan de lichtgevoelige cellen van het netvlies ten gronde. De lichtgevoelige cellen zijn de staafjes en de kegeltjes. De staafjes bevinden zich in het buitenste deel van het netvlies en de kegeltjes voornamelijk in het centrale deel. Zij zetten beelden om in electrische signalen, welke weer naar de hersenen worden verzonden. RP is de meest voorkomende erfelijke netvliesaandoening. Het komt voor bij ongeveer 1 op 3500 mensen.

Wat zijn de symptomen?
Eerste symptomen
Eerst treedt achteruitgang op van de staafjes, waarmee we zien in de schemering. De eerste klacht is vrijwel altijd nachtblindheid.

Nachtblindheid houdt in:

dat je 's nachts alleen verlichting ziet
dat de ogen bij het binnengaan van een donkere ruimte (b.v. een winkel) slechts langzaam aan het zwakkere licht wennen
dat je om te kunnen lezen de juiste lichtintensiteit nodig hebt

Ziekteverloop
Vervolgens worden de gezichtsvelden steeds kleiner. Meestal valt eerst de buitenkant van het gezichtsveld weg en wordt de overgebleven koker steeds kleiner. In het centrale deel van het netvlies (de gele vlek) bevinden zich voornamelijk kegeltjes, zodat dat deel het langst intact blijft. Een beperkt gezichtsveld (kokervisus) houdt in:
- dat je van de omgeving slechts een gedeelte ziet
- dat je slechts door met je hoofd te draaien en je ogen te bewegen een totaalbeeld kan samenstellen
- dat je langzaam leest omdat je slechts weinig letters tegelijkertijd kan zien
Men loopt tegen kasten en deuren aan, struikelt over dingen, ziet met sporten de bal niet aankomen en/of ziet dingen niet die aangereikt worden. Vaak valt het anderen eerder op dan de persoon met RP zelf.
Mensen met RP blijven vaak nog lang scherp zien, maar met slechts een klein deel van het gezichtsveld. Echter, de kegeltjes gaan in de loop der tijd ook meedoen, waardoor uiteindelijk het centrale deel van het gezichtsveld wazig kan worden of kan uitvallen. De meeste mensen met RP worden niet volledig blind, maar wel maatschappelijk blind. Dit wil zeggen dat het gezichtsvermogen kleiner is dan 10% of dat het gezichtsveld kleiner is dan 10 graden.
De leeftijd waarop RP begint, varieert sterk. Bij de geboorte kan al een ernstige vorm van RP aanwezig zijn. Dit wordt Leber congenitale amaurosis (LCA) genoemd. Soms krijgt iemand pas klachten na het zestigste jaar en alles daartussen is mogelijk. De snelheid waarmee de ogen achteruitgaan varieert ook sterk. Soms zijn er perioden waarin geen duidelijke achteruitgang optreedt. Voor een individuele persoon is dan ook niet te voorspellen hoe het verdere beloop zal zijn. We weten alleen dat er geen spontane verbetering optreedt.
Bij een deel van de RP patiënten ontstaat vochtophoping in de gele vlek, genaamd cystoïd macula oedeem. Dit kan leiden tot wazig zien.
Voor mensen met RP is er een verhoogde kans op staar (troebelingen van de lens). Als dit het gezichtsvermogen duidelijk verder belemmert, dan kunnen de lenzen operatief verwijderd worden en vervangen worden door kunstlenzen.
Mede vanwege deze mogelijke bijkomende problemen is het zinvol regelmatige oogheelkundige controles te laten doen.

Andere symptomen
Soms gaat RP gepaard met andere afwijkingen. Een bekende combinatie van verschillende afwijkingen wordt een syndroom genoemd. Een bekend syndroom is bijvoorbeeld het Usher syndroom [link], dat bestaat uit de combinatie van RP met slechthorendheid.

Hoe wordt de diagnose gesteld?
Hoewel RP vrijwel altijd begint met nachtblindheid, is dit voor mensen vaak nog geen reden om naar de oogarts te gaan. Vaak gaat men pas naar de oogarts als er al een duidelijke beperking is van het gezichtsveld. De oogarts zal de gezichtsscherpte bepalen, die dan vaak nog goed is. Met de oogspiegel wordt het netvlies bekeken. Typisch voor RP zijn pigmentophopingen in de periferie van het netvlies en te dunne bloedvaten. In een later stadium kan atrofie (verlies van weefsel) van de oogzenuw worden gezien. Met gezichtsveldonderzoek wordt uitval van het gezichtsveld gezien, waarbij het centrale deel het langst gespaard blijft (kokerzien). Een electroretinogram (ERG, registratie van de electrische activiteit van het netvlies) laat verminderde tot afwezige responsies zien bij onderzoek in de schemering en meestal ook al bij licht. Op grond van deze onderzoeken is het meestal goed mogelijk de diagnose te stellen.
Meer informatie over oogheelkundig onderzoek in het algemeen, vindt u elders op de site. oogheelkundig onderzoek [link].

Erfelijkheid
Wijze van overerving
RP kan op verschillende manieren overerven, namelijk geslachtsgebonden, autosomaal recessief en autosomaal dominant. Uitleg over deze manieren van overerving vindt u onder “Erfelijkheid in het algemeen” elders op de website erfelijkheid[link]. Als er meerdere aangedane personen voorkomen in een familie wordt de wijze van overerving vaak wel duidelijk. Veel RP-patiënten zijn echter de enige in de familie. Om dan iets te kunnen zeggen over de wijze van overerving is DNA-onderzoek en/of oogheelkundig onderzoek van eerstegraads familieleden aangewezen. Als er geen andere familieleden zijn aangedaan, is de meest waarschijnlijke manier van overerven autosomaal recessief. Er kan echter ook sprake zijn van een nieuwe dominante of geslachtsgebonden mutatie. Of er zijn familieleden met een dergelijke mutatie die (nog) geen verschijnselen hebben. Bij geslachtsgebonden overerving kunnen vrouwen draagster zijn van een mutatie zonder dat zij verschijnselen hebben, terwijl de aandoening wel tot uiting komt bij mannen met een mutatie.
Als u vragen heeft over de erfelijkheid van de RP bij u zelf of bij een familielid, kunt u terecht bij een klinisch geneticus [link]. Ook voor DNA-onderzoek kunt u daar terecht.

DNA-onderzoek
Hiermee kunnen mutaties (veranderingen) in een gen opgespoord worden. DNA-onderzoek kan nuttig zijn om de wijze van overerving te bepalen en/of voor eventuele gentherapie in de toekomst.
Er zijn vele genen die RP kunnen veroorzaken. Er zijn minstens 16 genen die autosomaal dominante RP kunnen veroorzaken, minstens 33 genen voor autosomaal recessieve RP en 2 genen voor geslachtsgebonden RP. Daarnaast is er één gen dat choroideremie veroorzaakt, een vorm van geslachtsgebonden RP met een herkenbaar oogheelkundig beeld. Er zijn zogenaamde DNA-chips beschikbaar, waarmee in een keer vele verschillende mutaties in meerdere genen onderzocht kunnen worden. Bij een groot deel van de RP patiënten lukt het echter nog niet om de mutaties, die de RP veroorzaken, te vinden. Waarschijnlijk zijn er nog meer genen voor RP, die we nu nog niet kennen.
Meer informatie over DNA-onderzoek vindt u onder “Moleculaire diagnostiek” [link].

Behandelingsmogelijkheden
Er zijn momenteel geen effectieve behandelingen voor RP beschikbaar.
Toch kan het van belang zijn om de oogarts met enige regelmaat te bezoeken. Als er sprake is van staar kan de oogarts besluiten de staar te verwijderen. Het is soms moeilijk te voorspellen hoeveel toename in gezichtscherpte een staaroperatie zal opleveren. Dit zal ook per patiënt verschillen.
Vanzelfsprekend blijft een goede brilsterkte belangrijk voor een optimaal gezichtsvermogen en vaak kunnen hulpmiddelen ook een aanzienlijke bijdrage leveren in het dagelijks leven van de RP patiënten (bv loupes).
Tenslotte hebben patiënten met RP meer kans op vochtophoping in de gele vlek van het oog (macula). Dit wordt cystoid macula oedeem genoemd. Dit wordt meestal behandeld met een plastablet (diamox), die het vocht ontrekt uit de gele vlek. Helaas is dit niet altijd effectief.

Behandelingsmogelijkheden in de toekomst
Voedingssupplementen
Voorzichtigheid is geboden bij het gebruik van voedingssupplementen, omdat ze mogelijk ook meer schade zouden kunnen aanrichten.

Zonlicht
Overmatig licht zouden mogelijk de zintuigcellen in de retina meer belasten en het ziekteproces in RP daarmee versnellen. Daarom wordt vaak aangeraden om getinte glazen te gebruiken.

Gentherapie
Bij gentherapie wordt een gezond stukje DNA in het oog gebracht, dat het te kort aan ontbrekende of verkeerd gevormde eiwitten moet substitueren.
Bionisch oog
Een aantal recente studies laat veel belovende resultaten zien op het gebied van de retinale implant. Helaas kan het nog meerdere jaren duren, voordat deze implantaten voor alle patiënten verkrijgbaar zijn.

Meer informatie is te vinden onder het hoofdstuk "therapieën"

versoe:01 november 2010
dr. J. Lith-Verhoeven (lid MAC Retina Nederland)